Formularz - wywiad wstępny - Dietetyk Kliniczny i Sportowy

Witaj!

Przed przystąpieniem do opracowywania idealnie dopasowanego dla Ciebie planu, będziemy potrzebować kilku informacji Twój temat oraz Twoich nawyków żywieniowych.

Wybierz formę, w jakiej chcesz przeprowadzić wywiad wstępny

Podczas konsultacji online

Samodzielnie uzupełnię formularz

Prześlij nam swoje dane kontaktowe. Wkrótce skontaktujemy się z Tobą w celu ustalenia odpowiedniego terminu konsultacji online

W celu rozpoczęcia naszej współpracy poproszę Cię o wypełnienie poniższego wywiadu, abym mogła w pełni spersonalizować dietę pod Twoje oczekiwania, cele oraz zdrowie.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

E-mail

Telefon

Wzrost (cm)

Masa ciała (kg)

Obwód talii (cm)

Obwód bioder (cm)

Obwód klatki piersiowej (cm)

Obwód ramienia w spoczynku mięśniowym (cm):

Obwód uda (cm)

Jaki jest Twój cel?:

Zbudować masę mięśniową Utrzymać wagę i lepiej się odżywiać Schudnąć

Jak oceniasz swoje samopoczucie?:

Czy chorujesz na jakieś choroby przewlekłe? Jeżeli tak, jakie?:

Czy stosujesz leki bądź suplementy na stałe?:

Czy ktoś w rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) choruje na choroby przewlekłe?:

Czy rodzaj wykonywanej przez Ciebie pracy jest siedzący bądź o większym zakresie ruchu?:

Czy uprawiasz regularnie aktywność fizyczną w formie sportu? (jeżeli tak – jaką, w jakim zakresie i jak często?):

Czy posiadasz alergie bądź nietolerancje pokarmowe (Czy po jakiś konkretnych produktach czujesz niepokojące objawy np. w formie bólu brzucha, jeżeli tak - po jakich produktach żywieniowych i jakie objawy występują?):

Palisz papierosy? (Jeżeli tak, ile dziennie?):

Czy jesteś w ciąży/Karmisz piersią?:

Jak oceniasz swój aktualny stan żywienia?

Wiesz ile kalorii dziennie spożywasz? Jeżeli tak, ile?:

Ile posiłków dziennie zjadasz?:

Czy te posiłki są spożywane o regularnych porach? (Proszę o podanie przybliżonych godzin spożywania posiłków):

Co zazwyczaj spożywasz na śniadanie?:

Czy jadasz drugie śniadanie? Jeżeli tak, co zazwyczaj spożywasz?:

Co zazwyczaj spożywasz na obiad?:

Czy jadasz podwieczorki? Jeżeli tak, co zazwyczaj spożywasz?:

Co zazwyczaj spożywasz na kolacje?:

Czy między głównymi posiłkami sięgasz po przekąski/słodycze? Jeżeli tak, co dojadasz i jak często?:

Po jaki rodzaj pieczywa sięgasz najczęściej?:

Jakiego rodzaju tłuszczu używasz do smarowania pieczywa?:

Jaki rodzaj kasz/makaronów spożywasz najczęściej?:

Jaki dodatek skrobiowy (ziemniaki, makarony, ryże, kasze itd.) znajduje się na Twoim talerzu obiadowym?:

Jak często spożywasz mięso i po jaki jego rodzaj najczęściej sięgasz?:

Jak często spożywasz ryby i jakie najczęściej?:

Po jaki rodzaj tłuszczu sięgasz do smażenia?:

Jak często spożywasz nabiał (mleko, sery, jogurty, kefiry itd.)? Jaki najczęściej i w jakiej ilości?:

Jak często spożywasz owoce i w jakiej ilości?:

Jak często spożywasz warzywa i w jakiej ilości?:

Po jakie przyprawy sięgasz najczęściej?:

Czy często jadasz na mieście?:

Co lubisz jeść najbardziej?:

Jakich produktów nie lubisz?:

Jak często pijesz kawę?:

Jak często pijesz herbatę?:

Pijesz alkohol? Jeżeli tak, ja często i ile?:

Opisz swój wczorajszy dzień pod względem żywieniowym, w przybliżeniu podaj wielkości porcji:

Proszę o zrobienie zdjęć sylwetki (przodem, bokiem oraz tyłem) i w miarę możliwości przesłanie ich w tym formularzu jako załącznik

Zdjęcia sylwetki

Jeżeli były robione w niedalekiej przeszłości badania biochemiczne krwi również prosiłabym o wklejenie wyników tutaj.

Badania